Phlébite

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La phlébite est un trouble cardiovasculaire qui correspond à la formation d'un caillot de sang dans une veine. Ce caillot bloque complètement ou partiellement la circulation sanguine dans la veine, comme un bouchon.
En fonction du type de veine touchée (profonde ou superficielle), la phlébite est plus ou moins grave. Ainsi, si le caillot se forme dans une veine profonde, de gros calibre, un traitement doit être prodigué de toute urgence.

Dans l’immense majorité des cas, la phlébite se forme dans une veine des jambes, mais elle peut apparaître dans n’importe quelle veine (bras, abdomen...).

Les phlébites surviennent souvent à la suite d’une longue immobilisation, par exemple, après une chirurgie ou en raison d’un plâtre.

Notons que dans le milieu médical, la phlébite est désignée par le terme thrombophlébite ou thrombose veineuse (phlebos signifie « veine » et thrombus, « caillot»). On parle donc de thrombose veineuse profonde ou superficielle.

Types
Il importe de bien distinguer les 2 types de phlébite, aux conséquences et aux traitements fort différents.

La phlébite superficielle. Dans ce cas, le caillot sanguin se forme dans une veine de surface. Il s’agit de la forme la plus courante, qui touche surtout les personnes qui ont des varices. Elle s’accompagne d’une inflammation de la veine et occasionne douleur et inconfort. Bien que la phlébite superficielle puisse sembler anodine, on devrait la considérer comme un signal d’alarme. En effet, elle est généralement un signe d’insuffisance veineuse avancée pouvant conduire à une phlébite profonde.
La phlébite profonde. Lorsque le caillot sanguin se forme dans une veine profonde dont le débit sanguin est important, la situation est plus dangereuse puisque le caillot risque de se détacher de la paroi de la veine. Porté par le flux sanguin, celui-ci peut alors traverser le coeur, puis obstruer l’artère pulmonaire ou une de ses branches. Cela entraîne alors une embolie pulmonaire, un accident potentiellement fatal. Le plus souvent, ce type de caillot se forme dans une veine du mollet.
Prévalence
La phlébite profonde touche plus de 1 personne sur 1 000 chaque année. Au Québec, on compte environ 4 700 cas par an6. Heureusement, des stratégies de prévention efficaces permettent de diminuer la fréquence des embolies pulmonaires et des décès associés aux phlébites profondes.

Causes
Bien qu’on n’en connaisse pas toujours les causes, la phlébite est généralement liée à 3 facteurs majeurs :

Le sang qui stagne dans une veine, au lieu de circuler de façon fluide (on parle de stase veineuse). Cette situation est typique de l’insuffisance veineuse et des varices, mais elle peut aussi être due à une immobilisation prolongée (plâtre, alitement...).
Une lésion dans la paroi d’une veine, provoquée par le port d’un cathéter, par une blessure, etc.
Le sang qui coagule plus facilement (certains cancers et certaines anomalies génétiques, par exemple, rendent le sang plus visqueux). Les traumatismes, la chirurgie, la grossesse peuvent aussi réduire la fluidité du sang et augmenter le risque de caillot.
Chez environ la moitié des personnes qui en sont atteintes, la phlébite survient spontanément sans que l’on puisse l’expliquer. Néanmoins, des facteurs de risque ont été découverts. Voir Personnes à risque et Facteurs de risque.

Complications
Le risque principal de la phlébite profonde est la survenue d’une embolie pulmonaire. Cet accident survient lorsque le caillot de sang qui s’est formé dans la jambe se détache, « voyage » jusqu’aux poumons et vient obstruer l’artère pulmonaire ou une de ses branches. Ainsi, plus de 70 % des cas d’embolie pulmonaire sont causés par un caillot sanguin initialement formé dans une veine des jambes.

En outre, lorsqu’une veine profonde est touchée, des symptômes d’insuffisance veineuse peuvent survenir, par exemple un gonflement persistant des jambes (oedème), des varices et des ulcères aux jambes. Ces symptômes résultent de l’endommagement des valvules par le caillot sanguin. Les valvules sont des sortes de « clapets » qui empêchent le sang de refluer dans les veines et facilitent sa circulation vers le coeur (voir le schéma au début de la fiche). En termes médicaux, il s’agit d’un syndrome post-phlébitique. Comme la phlébite touche souvent une seule jambe, ce syndrome est habituellement unilatéral.

Quant à la phlébite superficielle, elle a longtemps été considérée comme sans gravité. Cependant, plusieurs études récentes montrent que la phlébite superficielle « cache » souvent une phlébite profonde qui risque de passer inaperçue. En 2010, une étude française menée sur près de 900 patients a même montré que 25 % des thromboses veineuses superficielles s’accompagnaient d’une phlébite profonde ou d’une embolie pulmonaire5.

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Phlébite superficielle
La veine atteinte est rouge, chaude et forme un « cordon » dur. Cette inflammation peut s’étendre à la zone de peau environnante. La veine est souvent visible puisqu’il s’agit d’une veine de surface.
La région de la veine atteinte est douloureuse ou sensible au toucher. La veine atteinte peut rester douloureuse pendant plusieurs mois.
Parfois, la zone atteinte enfle légèrement (oedème local).
Phlébite profonde
Les symptômes dépendent de l’importance de la réaction inflammatoire et de la taille du caillot. Il n’y a parfois aucun symptôme, ce qui rend la maladie d’autant plus dangereuse. Toutefois, chez 1 personne sur 2, on peut observer les signes suivants dans la jambe atteinte :

Une douleur sourde au mollet ou à la cuisse. Il peut aussi s’agir d’un engourdissement ou de crampes.
Une sensation de chaleur.
Un gonflement (oedème) du mollet ou de la cheville, ou même de la jambe entière. La peau est brillante et dure, blanche ou bleuâtre.
Une douleur lorsqu’on relève la pointe du pied vers le haut, vers soi (Signe de Homans).
Une légère fièvre (38°C).


En présence de ces symptômes, consulter un médecin dans les plus brefs délais puisque le risque d’embolie pulmonaire est élevé.

L’embolie pulmonaire se reconnaît entre autres par un essoufflement soudain, des douleurs à la poitrine et parfois des crachats de sang. Une perte de conscience peut survenir. Il arrive malheureusement que l’embolie pulmonaire survienne sans qu’aucun signe de phlébite ne se soit fait sentir.


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Les personnes qui souffrent d’insuffisance veineuse ou qui ont des varices.
Les personnes qui ont déjà souffert de phlébite, ou dont un membre de la famille a déjà souffert de phlébite ou d’embolie pulmonaire. Après une première phlébite, le risque de récidive est multiplié par 2,5.
Les personnes qui subissent une chirurgie importante et doivent, par conséquent, demeurer alitées plusieurs jours (par exemple, une chirurgie à la hanche) et celles qui doivent porter un plâtre.
Les personnes hospitalisées en raison d’une crise cardiaque, d’une insuffisance cardiaque ou d’une insuffisance respiratoire.
Les personnes qui ont un stimulateur cardiaque (pacemaker) et celles à qui on a posé un cathéter dans une veine pour traiter une autre maladie. Le risque est alors plus grand qu’une phlébite apparaisse dans un bras.
Les personnes atteintes d’un cancer (certains types de cancers causent la coagulation du sang, en particulier ceux du thorax, de l'abdomen et du bassin). Ainsi, on estime que le cancer multiplie par 4 à 6 le risque de phlébite. De plus, certains médicaments utilisés en chimiothérapie accroissent le risque de caillot.
Les personnes ayant une paralysie des jambes ou des bras.
Les personnes atteintes d’une maladie de coagulation du sang (thrombophilie) ou d’une maladie inflammatoire (colite ulcéreuse, lupus, maladie de Behçet...).
Les femmes enceintes, surtout en fin de grossesse et juste après l’accouchement, voient leur risque de phlébite multiplié par 5 à 10.
Les personnes souffrant d’obésité.
Le risque de phlébite augmente très fortement avec l’âge. Il est multiplié par 30, de 30 ans à 80 ans.
Facteurs de risque



Rester dans une position immobile pendant plusieurs heures : travailler en étant debout longtemps, faire de longs trajets en voiture ou en avion, etc. Les voyages de plus de 12 h augmentent tout particulièrement le risque. Dans l’avion, la pression de l’oxygène légèrement plus faible et la sécheresse de l’air semblent accroître le risque davantage. On parle même de « syndrome de la classe économique ». Le risque demeure toutefois minime : 1 personne sur 1 million2.
Chez les femmes, la prise d’un traitement d’hormonothérapie de remplacement à la ménopause ou de contraceptifs oraux est un facteur de risque, car ces médicaments augmentent la coagulation du sang. La contraception orale multiplie le risque de phlébite par 2 à 6.
Fumer la cigarette.

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Pourquoi prévenir?

Pour éviter les multiples inconforts qui accompagnent la phlébite, de même que ses complications, potentiellement fatales.
Les mesures qui permettent de prévenir la phlébite profonde, notamment en cas d’intervention chirurgicale ou d’hospitalisation prolongée, sont efficaces dans plus de 90 % des cas, lorsqu’elles sont bien choisies en collaboration avec un médecin2.
Pour prévenir les récidives : si elle n’est pas prévenue adéquatement, la phlébite profonde réapparaît dans les 5 ans qui suivent une première atteinte, chez environ 1 personne sur 33.


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En cas d’insuffisance veineuse ou de varices, des mesures permettent d’éviter que la situation ne s’aggrave et qu’elle entraîne alors un risque de phlébite. Consulter la fiche Varices.
Éviter de rester en position immobile plusieurs heures. Pour les voyages en avion, voir les conseils ci-dessous. De manière générale, il est important de pratiquer une activité physique régulière, et de marcher au moins 30 minutes par jour pour rester en santé et maintenir une bonne circulation sanguine.
Bien s’hydrater. Les nutritionnistes recommandent de boire en moyenne 1,5 à 2 litres d’eau ou de boisson (jus, bouillons, thé, café, etc.) chaque jour, à moins d’avis contraire d’un médecin. Cette recommandation sert de repère, mais ne repose pas sur des données scientifiques précises.
Ne pas porter de vêtements qui gênent la circulation, comme des chaussettes serrées aux chevilles ou aux genoux ou des pantalons serrés à la taille.
Pour prévenir la phlébite, les médecins encouragent les patients alités, ceux qui ont récemment subi une opération ainsi que les femmes qui viennent d’accoucher à se lever et à marcher le plus tôt possible. L’approbation du médecin est nécessaire.
Chez les personnes à faible risque d’avoir une phlébite profonde, l’utilisation de bas de contention durant des situations à risque est suffisante comme mesure préventive. Idéalement, on devrait se procurer des bas neufs tous les 3 mois puisqu’ils perdent de leur élasticité avec le temps.
Chez les personnes à haut risque de phlébite profonde, le médecin prescrit parfois un médicament anticoagulant (héparine ou warfarine). Ce médicament peut être donné à titre préventif au moment d’une hospitalisation ou d’une chirurgie, par exemple.


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Voici quelques conseils qui peuvent aider à améliorer le confort et à prévenir la phlébite au cours de vols en avion d’une durée de 6 heures ou plus.

Se lever à l’occasion pour s’étirer et marcher un peu. En position assise, pratiquer une quinzaine de mouvements de flexion et d’extension des chevilles toutes les heures. Cet exercice aidera à stimuler le retour du sang vers le coeur.
Éviter de garder les jambes croisées trop longtemps et s’assurer que le bord du siège ne comprime pas les vaisseaux sanguins des cuisses.
Porter des vêtements amples qui ne serrent pas trop les jambes et la taille afin de ne pas gêner la circulation sanguine.
Veiller à bien s’hydrater en buvant de l’eau avant, pendant et immédiatement après le vol.
Éviter de boire de l’alcool, qui déshydrate.
Durant le vol, éviter de prendre des somnifères, qui ont pour effet de ralentir les mouvements et contribuent à la stagnation du sang.
Éviter de dormir pendant des périodes prolongées (le risque de phlébite est plus élevé au bout de 2 heures de sommeil). Pour dormir, surélever les jambes si l’espace disponible le permet.
Les personnes à risque de phlébite devraient discuter avec leur médecin avant leur départ de la possibilité de porter des bas de contention ou de prendre des médicaments anticoagulants.


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Diagnostic
Bien qu’un simple examen physique permette de diagnostiquer une phlébite superficielle, on doit généralement procéder à une échographie veineuse ou à une radiographie réalisée à l’aide d’une substance de contraste pour détecter la présence de caillots sanguins dans les veines profondes. En pratique, l’examen le plus utilisé est l’échographie Doppler, qui permet de visualiser le débit sanguin dans les veines6. La douleur, l’oedème, la décoloration de la peau et la sensation de chaleur dans les jambes sont des signes qui pourront inciter le médecin à pratiquer une échographie ou une radiographie.
Un test sanguin, destiné à mesurer le taux de D-dimères, une substance libérée par le caillot, peut parfois être effectué pour confirmer l’absence de phlébite si le médecin a un doute.

Traitements
En cas de phlébite superficielle, un traitement local, qu’on peut faire à la maison, suffit. Le repos est conseillé, avec surélévation de la jambe et application de compresses tièdes sur la région atteinte. Les compresses peuvent être appliquées durant 15 à 30 minutes, de 2 à 3 fois par jour. Le port d’une contention veineuse est souvent conseillé pendant quelques jours ou semaines. Il s’agit de bandages ou de bas élastiques qui compriment légèrement le mollet ou la jambe et aident ainsi le sang à remonter vers le coeur.

Le patient peut également prendre des anti-inflammatoires : les douleurs s’atténuent en quelques jours, mais l’inflammation peut persister de 2 à 3 semaines. Bien qu’il n’existe pas de recommandation médicale formelle, un nouveau traitement est parfois préconisé. Il consiste à prendre des médicaments anticoagulants pendant quelques jours à 1 mois. Les anticoagulants (par exemple, l’héparine) préviennent ou retardent la formation de caillots dans le sang, et contribuent aussi à leur dissolution.

Les patients ayant des varices et qui sont atteints de phlébites à répétition peuvent subir une ablation chirurgicale de la partie de la veine qui est touchée, une intervention communément appelée stripping.

En cas de phlébite profonde, des médicaments anticoagulants sont injectés par voie intraveineuse ou sous-cutanée en urgence afin de dissoudre le caillot sanguin. L’anticoagulant le plus utilisé est l’héparine de bas poids moléculaire, en injection quotidienne pendant 5 à 7 jours7. Un médicament récent, le fondaparinux (Arixtra®), peut aussi être utilisé.

Après ces injections initiales, un traitement anticoagulant par voie orale (la warfarine ou Coumadin®) est mis en place, afin d’éviter les récidives. Ce traitement se poursuivra sur une période allant de 3 mois à plusieurs années, selon le patient et ses facteurs de risque. En général, le traitement dure de 6 à 12 mois.

Le port quotidien de bas de contention est également recommandé dès le diagnostic et pendant au moins 3 mois. Cela aide à réduire l’oedème et à prévenir les complications (notamment le syndrome post-thrombotique). En règle générale, l’alitement doit être le plus bref possible.

Dans certains cas, spécialement lorsque la prise d’anticoagulants est contre-indiquée, on peut procéder à la mise en place d’un filtre dans la veine cave inférieure (qui se situe dans l’abdomen) pour prévenir le passage des caillots aux poumons. Cette procédure n’exige pas d’hospitalisation.

Parfois, la chirurgie est nécessaire pour enlever un caillot qui bloque une veine du bassin ou de l’abdomen (thrombectomie). On peut aussi pratiquer une angioplastie pour ouvrir la veine et mettre en place un stent (un petit tube) qui gardera la veine ouverte.



Important

En cas d'enflure ou de douleur soudaine, éviter de masser la région atteinte, ce qui risquerait d’aggraver la situation.
La vitamine K, contenue principalement dans les légumes verts et les algues, peut contrer l’action des anticoagulants. Les personnes sous anticoagulants oraux doivent simplement éviter de changer brusquement la quantité de légumes verts et d’algues qu’elles consomment4. Pour en savoir plus, voir la fiche Vitamine K.


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La phlébite profonde est une maladie sérieuse, car le caillot peut se déplacer et se loger dans le poumon (embolie pulmonaire). Le problème vient du fait que cette affection n’est pas toujours évidente. Il est donc impératif de consulter rapidement un médecin si vous présentez des symptômes de phlébite profonde (douleur et gonflement du mollet, oedème de la cheville).

Je conseille également d’être attentif à ces symptômes de phlébite profonde lorsque vous pensez souffrir d’une phlébite superficielle (veine rouge, chaude, douloureuse, formant un « cordon » dur), car la phlébite superficielle s’accompagne parfois d’une phlébite profonde.

Ici comme ailleurs, la prévention est importante. Évitez de rester en position immobile plusieurs heures, particulièrement lors de longs trajets en avion. Si vous souffrez d’insuffisance veineuse (varices), demandez à votre médecin si le port de bas de contention serait souhaitable.

Dr Jacques Allard M.D. FCMFC



Révision médicale (août 2010) : Dr Jacques Allard M.D. FCMFC


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Il n’existe pas de traitement non conventionnel propre à la phlébite. L’approche préventive est à privilégier.

Pour connaître les traitements complémentaires qui peuvent contribuer à soulager les symptômes de l’insuffisance veineuse et à prévenir son aggravation, consulter les fiches Varices et Insuffisance veineuse.


En prévention

Pycnogenol (pour les longs trajets en avion).







En 2004, une étude menée sur 211 personnes a montré que le pycnogenol pouvait être efficace pour réduire le risque de thromboses veineuses profondes et superficielles chez des sujets à risque après un trajet en avion de 8 heures. Les personnes qui avaient reçu des capsules contenant 100 mg de pycnogenol avant et après le vol avaient moins de risque de présenter une phlébite8.


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Canada

Guide Santé du gouvernement du Québec
Pour en savoir plus sur les médicaments : comment les prendre, quelles sont les contre-indications et les interactions possibles, etc.
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États-Unis

American Heart Association
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Coalition to Prevent Deep-Vein Thrombosis
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Références
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Bibliographie

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La thrombose veineuse : quoi de neuf? A. Armand-Perroux, M.-T. Barrellier. Réanimation. Volume 17, Issue 8, December 2008, Pages 736-744
Phlébologie, 5ème édition. A.-A. Ramelet, M. Perrin, P. Kern, H. Bounameux. Edition Masson, 2007.

Notes

1. Coalition to Prevent Deep-Vein Thrombosis. More about DVT - About Deep-Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism, Coalition to Prevent Deep-Vein Thrombosis. [Consulté le 22 juillet 2010]. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
2. Goldhaber SZ, Fanikos J. Cardiology patient pages. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Circulation. 2004 Oct 19;110(16):e445-7. Texte intégral [Consulté le 22 juillet 2010] : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
3. Schleich, Dr Jean Marc. Thromboses veineuses profondes, Département de cardiologie et maladies vasculaires, CHU de Rennes. [Consulté le 22 juillet 2010]. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
4. Goldhaber SZ, Grasso-Correnti N. Cardiology patient pages - Treatment of blood clots. Circulation. 2002 Nov 12;106(20):e138-40. Texte intégral [Consulté le 22 juillet 2010] : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
5. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Decousus H, Quéré I, Presles E, et al; POST (Prospective Observational Superficial Thrombophlebitis) Study Group. Ann Intern Med. 2010 Feb 16;152(4):218-24.
6. Docteur, est-ce que je fais une phlébite? Formation continue, Alain Beaumier. Le médecin du Québec, volume 42, numéro 12, décembre 2007.
7. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. Scarvelis D, Wells PS. CMAJ. 2006 Oct 24;175(9):1087-92. Review.
8. Prevention of venous thrombosis and thrombophlebitis in long-haul flights with pycnogenol. Belcaro G, Cesarone MR, et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2004 Oct;10(4):373-7.

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